格安コース 申込みフォーム

「ホームページからお申込み限定 格安コース」のお申込みの方は下記のフォームにご記入ください。
または、電話および FAX の申込みも可能です。この場合は「インターネットで見た」とお伝えください。
電話:0120−040−352 FAX:0120−042−352

申込人のお名前   男性 女性
フリガナ
生年月日
郵便番号
住 所
電話番号
E-Mail
(確認のため、もう一度入力してください)
故人のお名前   男性 女性
フリガナ
生年月日
死亡年月日  年齢
住 所
申込人との関係
散骨希望日 第一希望年月日 
第二希望年月日 
分骨の有無 全部散骨 一部はお墓に  一部は手元に
分骨容器: 有り  無し  必要
希望の音楽 第一希望 第二希望
(好みのジャンル)
希望の献花 好みの花 好みの色 嫌いな花
希望の献酒等 日本酒 ビール ワイン 焼酎 お茶 コーヒー
上記以外:希望の献酒等(
申込内容 委託散骨格安コース
チャーター散骨格安コース
チャーター
散骨申込の
方のみ
散骨希望
場所
相模湾 三浦海岸沖 城ケ島沖  その他(
参加人数 人(宗教家は人数に含まれます)
備  考

  

海洋自然葬(散骨)の風